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七台河市隆发建筑安装工程有限责任公司沥青混凝土搅拌站“10.23”导热油炉爆炸事故调查报告
2022-01-15
 2021年10月23日20时左右,七台河市隆发建筑安装工程有限责任公司沥青混凝土搅拌站作业现场发生一起导热油炉爆炸事故,造成一人死亡

事故发生后,桃山区人民政府高度重视,根据《中华人民共和国安全生产法《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)、《黑龙江省生产安全事故调查处理办法》(黑政发[2012]63号等相关法律法规的规定,成立了由区政府宋宏伟副区长任组长,区应急管理局、监察委区住建局、桃山公安局、区总工会、区人社局等部门组成,并相关专家参加的事故调查组开展事故调查。

  事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘查、调查取证、综合分析,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时针对事故原因及暴露出来的问题,提出事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下:

  一、基本情况

企业概况

七台河市隆发建筑安装工程有限责任公司始建于2002年12月,营业执照统一社会信用代码:91230900130052909H;安全生产许可证证书编号:(黑)JZ安许证字(2005)000405;法人:刘万水,公司注册资金5000万元,公司类型为有限责任公司。经营范围:建筑工程施工总承包二级、市政公用工程施工总承包二级、建筑装修装饰工程专业承包二级、输变电工程专业承包二级、消防设施施工专业承包二级、钢结构工程专业承包二级、电力工程施工总承包三级、石油化工工程施工总承包三级、水力水电施工总承包三级、机电工程施工总承包、公路工程施工总承包三级。公司位于七台河市桃山区大同街17号,现有员工336人,其中具有各种专业技能人员255人,具有高、中级职称人员56人、高管人员5人、其他人员20人。公司下设一个施工队和多经公司。同时,公司还拥有大量的先进生产设备,主要大型设备有塔吊、立式搅拌站、普通搅拌机、切断机、弯曲机沥青搅拌机、商混搅拌设备压道机、沥青摊铺机、振动压路机、沥青洒布机、轮胎式压路机、乳化沥青设备、轮式装载机、木质纤维素设备、400变压器钩机翻斗车等多种设备。

(二)设施设备的管理情况

七台河市隆发建筑安装工程有限责任公司沥青混凝土搅拌站使用的导热油炉是一种新型的具有低压、高温工作特性,其采用低压高温热介质加热,调节方便,供热均匀,可以满足精确的工艺温度,供热温度可达到液相340℃左右。此种导热油炉可在需要均匀稳定地加热,且允许火焰直接加热的工艺加热温度在150℃-380 ℃之间的工作场合均可使用。本公司的工作要求在其适用范围。

该公司使用的这台导热油炉是以柴油为燃烧介质,利用导热油循环,循环油泵强制介质进行液相循环,将热能输送给用热设备热交换罐达到融化沥青的目的。

七台河市隆发建筑安装工程有限责任公司由赵金峰副总经理负责安全生产和技术工作,负责组织、参与公司下属企业监督检查等业务的开展,搅拌站建立了以站长周福民为组长的安全生产工作领导小组,刘瑶负责导热炉日常安全检查、维修、保养和正常运行时管控,另外在白班和晚班各配备一名员工辅助其工作。

从现场勘查、查阅档案资料以及询问相关人员发现,七台河市隆发建筑安装工程有限责任公司沥青混凝土搅拌站始建于2002年12月,原厂址位于七台河市公安局西北侧,设备是由辽阳建筑机械公司提供沥青混凝土成套设备,并负责安装调试合格交付使用,一直使用。2019年由于政府倭肯河整治工作需要整体迁建于现厂址桃山区八道岗村道口,在迁建时由于时间紧迫,是由公司自己组织人员搬迁再建和验收,并未由原厂家或者有资质的单位施工,且导热炉档案在搬迁的过程中丢失,操作人员也没有经过专业培训,导热炉的日常操作、检维修等多年来一直由刘瑶一人负责,档案管理混乱、监督检查无记录、检维修无记录,现场未见公司和搅拌站安全生产管理、现场检查和隐患排查治理相关佐证材料,安全生产不到位、安全生产责任制度和操作规程执行不力。

二、事故发生时间

2021年10月23日20左右。

三、事故发生地点

七台河市桃山区万宝河镇八道岗村道口,七台河市隆发建筑安装工程有限责任公司沥青混凝土搅拌站作业现场导热油炉附近。

、事故发生经过和事故救援情况 

2021年10月23日20左右七台河市隆发建筑安装工程有限责任公司沥青混凝土搅拌站沥青加热导热油炉在停炉维修近2小时后,操作工刘瑶在重新启动导热油炉时导热炉膛内导热油渗漏,渗漏的导热油参与到燃烧,导致炉膛内压力增高,导热炉端盖固定螺栓数量不足,且螺栓紧固不到位,由于炉膛内压力突然增加导致螺栓固定锁紧失效,端盖失稳脱落,脱落的端盖将正在操作刘瑶砸伤,伤者被埋压于端盖下面,同时端盖脱落导致外部连接的导热油管断开,导热油参与到炉膛外泄火燃烧,引发导热炉及周边火灾,现场人员20时07分赶到,第一时间分别向120、119报警,组织现场人员利用灭火器等器材救火,火无法得到有效控制,20时27分桃山区消防救援大队赶到现场实施救援,22时46分救援结束,伤者刘瑶被救出,已经烧焦,无生命体征,死亡。

五、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

(一)人员伤亡情况

死者:刘瑶33周文化程度大专,七台河市隆发建筑安装工程有限责任公司沥青混凝土搅拌站安全管理人员和导热油炉操作人员公民身份证号码:22072419880828121x户籍地址:吉林省松源市扶余市长春岭镇长青村1社,常址:黑龙江省七台河市桃山区万宝河镇八道岗村  

(二)直接经济损失

刘瑶死亡后,七台河市隆发建筑安装工程有限责任公司积极处理善后事宜,与死者刘瑶的家属签订了《协议书》,七台河市隆发建筑安装工程有限责任公司通过工伤保险基金赔付了刘瑶死亡赔偿金、丧葬费、被扶养人生活费,另外赔付房产一套(七台河市桃山区电脑城综合楼1402室)共计折合人民币140万元。

、事故发生的原因和性质

直接原因

通过现场实地勘查及相关人员调查,导致此次事故的直接原因是:导热导热油管长时间未进行维护,存在严重变形、腐蚀、组织变化等情况出现渗漏现象在停炉2小时候重新启炉时,由于炉膛内渗漏的导热油共同参与燃烧,导致炉膛内温度、压力急剧升高,超过承载能力,发生了爆炸,形成巨大冲击力,致使导热油炉主要承压部件导热端盖承受的压力超过其承载能力,螺栓固定锁紧失效,前端盖失稳脱落,脱落的端盖将正在操作刘瑶砸伤,伤者被埋压于端盖下面,端盖脱落导致外部连接的导热油输送管断开,导热油管溢出油参与到炉膛外泄火燃烧,引发导热炉及周边火灾,前端盖脱落砸中操作者刘瑶,使其丧失逃生能力,同时流出的导热油迅速燃烧形成的大火将其完全包围,此时附近没有其他人员,死者刘瑶能及时,最后被大火烧死。

间接原因

七台河市隆发建筑安装工程有限责任公司未全面依法履行企业安全管理主体责任企业主要负责人安全生产责任制不落实,没有督促、检查安全生产工作,未及时消除安全生产事故隐患;未依法履行安全生产管理职责对作业现场的监督管理不到位,安全生产防范措施不落实,现场监督管理人员未能及时发现隐患、监督检查不到位;未督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程同时公司对设备的检修维护不到位,及时发现、排除设备存在的安全隐患公司的安全投入不足,设备使用多年,未进行检测检验,未履行日常的安全运行检维修制度,导致设备设施和附件存在安全隐患;公司急救援体系不健全,应急救援措施不完善未针对生产安全事故应急救援预案进行演练,现场处置预案制定和应急准备不足。上述为事故发生的间接原因。

)事故性质

经调查、取证、专家认定,2021年10月23日20时左右发生的七台河市隆发建筑安装工程有限责任公司沥青混凝土搅拌站“10.23”安全事故是一起是因违章作业引起的导热油炉爆炸致人身伤亡的事故事故类型为导热油炉爆炸事故,等级为一般生产安全责任事故。

七、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

通过对以上事故原因的分析,经过事故调查组认真研究,一致形成对事故责任的认定及对事故责任者的处理建议如下:

(一)对事故责任者的责任认定和处理建议

1死者刘瑶,七台河市隆发建筑安装工程有限责任公司沥青混凝土搅拌站安全工作负责人将导热油炉操作工,长期长时间从事导热油炉相关管理、操作工作,安全意识淡薄,麻痹大意、忽视安全,未严格遵守安全生产法律法规、行业标准、单位的安全生产规章制度和操作规程,在进行导热油炉启动作业时未按操作规程规定操作,未能及时发现导热油炉存在隐患问题,在未排除事故隐患的情况下实施危险操作,严重违反操作规程和劳动组织程序带病运行导致导热油炉爆炸,违章冒险作业,对本起事故的发生负直接责任。鉴于本人在此次事故中已死亡,建议免于追究责任

2杨会珍七台河市隆发建筑安装工程有限责任公司沥青混凝土搅拌站副站长协助站长周福民工作,未能在工作中充分发挥作用,在站长周福民空岗时期未能认真履行安全生产监督检查职责,隐患排查治理和教育培训不到位,对事故发生负有次要管理责任。责成七台河市隆发建筑安装工程有限责任公司依照公司规定处罚2000元,并报事故调查组备案

3周福民七台河市隆发建筑安装工程有限责任公司沥青混凝土搅拌站站长全面负责安全生产管理工作,未认真履行安全管理人员职责,长期在位不在岗,未能及时发现并消除事故隐患,现场管理和内业档案材料管理混乱对事故发生负有主要管理责任。责成七台河市隆发建筑安装工程有限责任公司依照公司规定对其处罚3000元,并报事故调查组备案

4、赵金峰,七台河市隆发建筑安装工程有限责任公司副总经理,负责该公司安全管理工作,在日常监督检查巡查中未能及时发现沥青混凝土搅拌站存在安全隐患,监督检查不到位,对事故发生负有管理责任。责成七台河市隆发建筑安装工程有限责任公司依照公司规定对其处罚3000元,并报事故调查组备案

5、刘万水,七台河市隆发建筑安装工程有限责任公司主要负责人未依法履行安全生产管理职责,未有效实施督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患。对该起事故发生负有主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第95条第1款之规定建议由区应急管理局对刘万水2020年收入的40%进行罚款。

(二)对事故单位的责任认定和处理建议

七台河市隆发建筑安装工程有限责任公司未全面依法履行企业安全生产主体责任未督促从业人员认真落实安全生产法律法规、行业标准的规定,未严格执行本单位的安全生产规章制度和操作规程,对作业现场的监督管理不到位,导致事故发生,是该起事故的责任单位。依据《中华人民共和国安全生产法》114条第1项的规定建议区应急管理局对该公司予以31.5

、事故防范和整改措施

七台河市隆发建筑安装工程有限责任公司要深刻吸取10·23”一般导热油炉爆炸事故教训,举一反三,依据《中华人民共和国安全生产法》的规定,必须全面依法履行企业安全生产主体责任,健全安全生产责任制加强档案内业材料管理和现场监督检查;加强从业人员安全生产培训教育;督促从业人员认真落实法律法规和行业标准的规定,严格执行单位的安全生产规章制度和安全操作规程加强现场安全管理,及时开展隐患排查治理,确保作业安全根据企业自身实际情况制定应急预案并定期组织演练,加强企业从业人员的安全防范意识和应急处置能力提高企业防范风险的整体水平并将整改情况书面报告事故调查组备案

桃山区政府“10.23”事故调查组

                              2022年1月15日

     
     

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