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七台河绿能新能源有限公司“10.7”检维修人身伤亡事故调查报告
2020-04-10
 

七台河绿能新能源有限公司10.7”检维修人身伤亡事故调查报告

一.事故单位概况:

七台河绿能新能源有限公司(以下简称绿能公司)位于七台河市桃山区辖区茄子河林场二道沟,始建于2015年,市政府招商引资企业,隶属于杭州锦江集团上市公司。201754日投产,日垃圾处理量500吨,现有员工60人,年发电量5283.9KWH 内设2台垃圾焚烧锅炉,厂区环境保洁发包给濮阳市祥达废旧金属回收公司(以下简称濮阳公司),双方证照齐全,(七台河绿能新能源统一社会信用代码912309000903671040;电力许可证编号:1020918—00318;河南濮阳市祥达废旧金属回收公司统一社会信用代码:914109005637367671)并签署安全管理协议;行业管理部门是市城市管理综合执法局

二.事故发生的经过和事故救援情况

事故时间2019107812分。

事故地点:七台河绿能新能源有限公司锅炉车间2号炉。

事故经过:绿能公司在106日停产检维修检查时发现锥形灰斗内有大量积灰,因上部水管淋水,导致锥形灰斗上部飞灰潮湿板结,放灰管已经堵死,决定进行彻底清理。按照有限空间作业标准,锥形容器内作业须由上往下逐步清理。根据签订的劳务外包协议,由濮阳市祥达废旧金属回收公司负责清灰工作。106日早8时清灰工作开始(王林祥、丛树贵),绿能公司锅炉专工邱金辉找来维修班风电焊工,将锥形灰斗中间切割长600毫米和宽400毫米的观察口,指挥劳务工人在没有任何安全措施的情况下进入灰斗内清灰,施工到晚上5时停工,灰斗内下部未板结的飞灰自漏斗滑下顺着放灰口流入地面,灰斗内还剩上部板结的飞灰没有下来。当晚,维修班组为了抢工期电焊工将切割的观察口重新修复焊接。

107日早808分,绿能公司生技部经理李永利到清灰现场对灰斗进行例行检查,要求一人在外监护,一人进灰斗内清灰,现场目测没有积灰塌方埋人危险离开丛树贵进入锥形罐继续清灰,王林祥在外观察。李永利刚巡检完回到办公室就接到濮阳公司刘宗谦队长电话,灰斗内积灰塌方有人被埋。绿能公司生产副总李涛下令启动电厂事故应急预案,同时带领生技部所有人员第一时间赶到现场,与现场清灰辅助工一起展开营救。当时检查口处有一人,双腿外漏,经大家努力将其王林祥拉出。灰斗内另一人丛树贵主动向外逃生,在救援人员协助下钻出灰斗。830分,120急救人员到达现场,将两名受伤人员拉往医院紧急抢救,王林祥已经死亡,丛树贵中度烫伤住院治疗。王林祥善后家属赔偿工作已经结束,双方达成协议。经现场了解,王林祥将自己上半身探入观察孔门处帮忙清灰,导致观察孔内上侧板结积灰脱落,当时脱落积灰热度达50度左右,将王林祥上半身被埋导致观察逃生口堵塞,丛树贵未能及时逃生导致中度烫伤。

三.事故造成的人员伤亡和直接经济损失

该起检维修事故造成11中度烫伤;直接经济损失160万元。

四.事故发生的原因和事故性质

事故直接原因:工人违章进入没有安全评未采取安全措施的有限空间作业,造成一死一中度烫伤检维修责任事故。

事故间接原因:一是七台河绿能新能源有限公司没有制定有限空间作业安全风险辨识未制定安全措施并审批制度是检维修计划只确定维修地点,没有制定具体措施、风险评估、作业票;没有取得有限空间作业票,违章指挥濮阳公司劳务工种盲目施工;是绿能公司安全管理混乱,技术管理缺失,领导把关不严;四是劳动用工审核不严,超龄人员进场施工;五是职工岗前培训不到位,无证上岗;六是对外包施工队伍安全监管不到位;七是行业管理部门没有做到三管三必须的原则,对企业安全监管缺失,对上级安全部署不到位。

事故性质:停产期间检维修,因“三违”导致的一起责任事故。

五.事故的责任认定以及对事故责任者的处理建议

该起事故经调查组确认为检维修责任事故。

事故调查组建议

企业层面1.七台河绿能新能源有限公司安环专工鲍延军岗前无培训证,工作失职,给予撤职处分;2.七台河绿能新能源有限公司锅炉专工邱金辉违章指挥,强令冒险作业,失职渎职,移交公安机关处理;3.七台河绿能新能源有限公司生技部经理李永利技术把关不严,明知有限空间作业没有作业票、安全措施、安全风险辨识、应急预案的前提下,指使工人违章冒险作业,身为生技部经理,技术主管,工作失职,给与降职处分;4.七台河绿能新能源有限公司生产副总李涛,工作把关不严,没有履职尽责,给予行政降级处分5.七台河绿能新能源有限公司总经理葛国华,安全管理不到位,主体责任落实不到位,负有主要领导责任

行业管理层面1.七台河市理综合执法局安全办林兆全,安全工作落实不到位,只下发文件,没有具体检查落实;2.七台河市理综合执法局行业主管部门环卫处处长施双全,没有尽到管行业必须管安全的职责;3.七台河市理综合执法局主管副局长潘峰,工作抓得不严不实,没有履职尽责等。建议有关部门,对林兆全、施双全、潘峰依据相关纪律处分规定处理。

建议

一、对生产经营单位的处罚:由区应急管理局依据《安全生产法》第一百零九条:发生生产安全事故,对负有责任的生产经营单位除要求依法承担相应的赔偿等责任外,由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款:发生一般事故的,处二十万元以上五十万元以下的罚款。决定给予七台河绿能新能源有限公司万元人民币的经济处罚。

二、对生产经营单位法人的处罚:由区应急管理局依据《安全生产法》第九十二条:生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责,导致发生生产安全事故的,由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款发生一般事故的,处上一年年收入百分之三十的罚款。七台河绿能新能源有限公司企业法人上一年的年收入为         122985.11人民币,决定给与负有安全管理职责的七台河绿能新能源有限公司企业法人葛国华36895.53人民币的经济处罚。

六.事故防范措施及吸取的教训

通过七台河绿能新能源有限公司在检维修过程中发生的这起责任事故充分暴露出七台河绿能新能源有限公司安全主体责任落实不到位,安全管理、技术管理、安全教育培训、各项安全制度落实等诸多方面的漏洞在以后的生产管理过程中,七台河绿能新能源有限公司必须按照《中华人民共和国安全生产法》、《黑龙江省生产经营单位安全生产主体责任规定》等法律、法规,认真落实主体责任。一是加强技术管理,严格按照行业管理技术标准、规范执行;二是强化各工种岗前培训工作,严格把关严格执行入场职工岗前培训工作和职业健康教育;是有限空间作业,首先要进行安全风险辨识,制定安全措施并审批合格例会研究决定等,严格执行作业票审批制度,无作业票和措施不准作业;是行业管理部门要认真贯彻落实习近平新时代中国特色社会主义思想,以及习近平总书记关于安全工作系列重要论述,树立安全发展理念,弘扬生命至上、安全第一思想。依据《地方党政领导干部安全生产责任制规定》,进一步落实安全生产责任制,强化对企业安全管理,防范化解各类安全风险。七台河绿能新能源有限公司深刻吸取这次检维修责任事故教训,深刻剖析安全管理方面的漏洞,切实抓好本特殊领域的安全管理工作,将每一项安全隐患当做事故处理,确保职工的生命安全和公司财产不遭受侵害。

     
     

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